Riskli hastalıklar sigortası, poliçede sayılan ağır hastalıklardan birine yakalanılması hâlinde sigortalıya toplu tazminat ödeyen bağımsız bir sağlık sigortası poliçesidir; sektörde tehlikeli hastalıklar teminatı adıyla da anılır. Ödemenin konusu tedavi masrafı değil, teşhisin kendisidir: fatura ibrazı aranmaz ve ödenen tutar poliçede yazan teminat bedelidir. Kapsanan hastalıklar, teşhis kriterleri ve bekleme süresi poliçe özel şartında belirlenir. Poliçeler kural olarak tek bir hastalık için ödeme yapar.
Riskli Hastalıklar Sigortası Nedir?
Riskli hastalıklar sigortası, poliçede sayılan ağır hastalıklardan birine yakalanılması hâlinde sigortalıya toplu tazminat ödeyen bir sağlık sigortası ürünüdür; sektörde tehlikeli hastalıklar teminatı adıyla da anılır. Hangi hastalıkların kapsandığı, teşhisin hangi tıbbi kriterlere göre kabul edileceği ve ödemenin hangi şartlarda yapılacağı genel şartlarda değil, poliçenin özel şartlarında tanımlanır. Bunun dayanağı Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın 17. maddesidir: poliçelere, genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir. Bu nedenle kapsam, teşhis kriterleri ve ödeme kuralları şirketten şirkete değişir; elinizdeki teklifi değerlendirirken bakılacak asıl belge poliçe özel şartıdır. Ürünün yapısında bilinmesi gereken bir kural daha vardır: poliçeler kural olarak yalnız bir hastalık için ödeme yapar, ilk kabul edilen teşhisle birlikte teminat kullanılmış sayılır.
Riskli Hastalıklar Sigortası ile Tehlikeli Hastalıklar Teminatı Aynı Şey mi?
Hayır, ikisi farklı genel şartlara dayanan iki ayrı üründür. Aynı riske, yani poliçede sayılan ağır bir hastalığa yakalanmaya karşı koruma sağlarlar; ancak hukuki yapıları ve vefat teminatıyla ilişkileri birbirinden farklıdır. Bu ayrım, teklif alırken hangi ürünü değerlendirdiğinizi bilmeniz bakımından önemlidir.
- Riskli hastalıklar sigortası (sağlık branşı): Sağlık Sigortası Genel Şartları ve poliçe özel şartları çerçevesinde düzenlenen bağımsız bir poliçedir. Teşhis üzerine ödenen tazminat başka bir teminattan düşülmez.
- Tehlikeli hastalıklar teminatı (hayat branşı): Hayat Sigortası Genel Şartları'nın 8. maddesinin üçüncü fıkrası uyarınca hayat poliçesine yazılmak kaydıyla verilen bir ek teminattır; kapsam ve koşulları özel şartlarda belirtilir.
- Aradaki yapısal fark: hayat poliçesine eklenen teminatta ödenen tazminat, birçok üründe vefat teminatından düşülür ve iki teminat üst üste binmez. Bağımsız poliçede böyle bir mahsup söz konusu değildir.
Standart Sağlık Sigortasından Farkı Nedir?
Aradaki fark, teminatın neyi konu aldığındadır. Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın 1. maddesi sağlık sigortasını, sigortalının hastalanması veya kaza sonucu yaralanması hâlinde tedavisi için gerekli masraflar üzerine kurar; özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası bu esasa göre çalışır ve ödeme genellikle sağlık kuruluşuna yapılır. Riskli hastalıklar sigortasında ise ödemenin konusu masraf değil, teşhisin kendisidir: poliçede sayılan bir hastalık, yine poliçede tanımlanan tıbbi kriterlere göre teşhis edildiğinde tazminat doğrudan sigortalıya ödenir ve harcamanın nerede yapıldığı sorulmaz. Bu yapı iki ürünü birbirinin alternatifi değil, farklı riskleri karşılayan iki ayrı çözüm hâline getirir; hangisinin veya hangi ikisinin size uyduğunu birlikte değerlendirebiliriz.
Bekleme Süresi ve Teşhis Kriterleri Nasıl İşler?
Bu üründe poliçeler arasındaki farkı yaratan üç teknik kloz vardır ve üçü de Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın 17. maddesi uyarınca özel şartta düzenlenir. Birincisi bekleme süresidir: poliçe başlangıcından itibaren belirli bir süre içinde konulan teşhisler kapsam dışında bırakılabilir; sürenin uzunluğu şirkete göre değişir. İkincisi hayatta kalma süresidir: bazı poliçelerde teşhisten sonra sigortalının belirli bir süre hayatta kalması aranır, bu süre dolmadan gerçekleşen vefatta teminat işlemeyebilir. Üçüncüsü teşhis kriterleridir: aynı hastalık adı poliçeden poliçeye farklı tıbbi ölçütlere bağlanabilir; örneğin bir teşhisin kabulü için uzman hekim raporunun yanı sıra belirli tetkik bulgularının da sunulması istenebilir. Poliçe seçilirken prim tutarından önce bu üç klozun poliçe özel şartında nasıl yazıldığına bakmak gerekir.
Teşhis Sonrası Tazminat Süreci Nasıl İlerler?
Teşhis konulduğunda süreç bildirimle başlar. Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın 9. maddesi, sigorta ettireni ve sigortalıyı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazılı olarak bildirmekle yükümlü tutar; aynı madde, tedaviyi yapan hekimden durumu ve muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alınarak sigortacıya gönderilmesini de öngörür. Belgeler tamamlandıktan sonra şirket teşhisin poliçe özel şartındaki kriterleri karşılayıp karşılamadığını değerlendirir; onay çıktığında poliçede yazan tutar sigortalıya ödenir ve harcamanın nerede yapıldığı sorulmaz. Burada bilinmesi gereken kural şudur: poliçeler kural olarak tek bir hastalık için ödeme yapar. İlk kabul edilen teşhisle teminat kullanılmış sayılır; aynı poliçeden ikinci bir hastalık için yeniden ödeme talep edilemez. Bu kuralın sizin poliçenizde nasıl yazıldığını özel şarttan birlikte kontrol edebiliriz.
Riskli Hastalıklar Sigortasını Kimler Yaptırabilir?
Bu üründe kimin sigortalanabileceğini belirleyen iki eşik vardır ve ikisi de mevzuatta değil, sigorta şirketlerinin risk kabul politikasında tanımlanır. Birincisi giriş yaşıdır: poliçenin ilk kez düzenlenebilmesi için bir alt ve üst yaş sınırı aranır ve bu aralık şirkete göre değişir. İkincisi yenileme yaşıdır: mevcut poliçenin hangi yaşa kadar yenilenebileceği ayrıca belirlenir ve giriş yaşından farklı olabilir. Sağlık beyanı da kabul kararını etkiler; poliçe başlangıcından önce var olan rahatsızlıklar teminat dışında bırakılabilir veya ek prim uygulanabilir. Bu nedenle poliçenin erken dönemde başlatılması, hem yaş eşiklerine takılmamak hem de beyan aşamasında daha az istisnayla karşılaşmak bakımından belirleyicidir. Sizin yaşınızda ve sağlık geçmişinizle hangi şirketlerin teminat verdiğini araştırabiliriz.
