Gebelik başladıktan sonra sağlık sigortası poliçesi düzenlenebilir. Belirleyici olan poliçenin yapılıp yapılamayacağı değil, o poliçenin doğum teminatı içerip içermediği ve mevcut gebeliğin kapsama alınıp alınmadığıdır. Sağlık Sigortası Genel Şartları'nın 6. maddesi mevcut gebeliğin beyan edilmesini zorunlu kılar; sigortacı bu beyanı bilerek teminat verirse doğum kapsama girer.
Doğum teminatının genel çerçevesi, hangi poliçeye eklendiği ve neleri kapsadığı için Hamilelik ve Doğum Sigortası sayfamıza bakabilirsiniz. Bu sayfada yalnız gebelik başladıktan sonraki durumu ele alıyoruz: beyan yükümlülüğü, bekleme süresi engeli ve piyasada bekleme süresiz adıyla sunulan tekliflerin niteliği.
Gebelik Başladıktan Sonra Hangi Seçenekler Var?
Gebeliği başlamış bir anne adayının önünde üç ayrı yol bulunur. Bunların hangisinin kullanılabilir olduğu, mevcut bir poliçenizin olup olmadığına ve gebeliğin hangi haftasında olduğunuza göre değişir.
Bu üç yol şunlardır:
- Mevcut poliçeye ekleme: Halihazırda bir özel sağlık veya tamamlayıcı sağlık poliçeniz varsa, yenileme döneminde doğum teminatı eklenebilir. Ancak poliçe özel şartındaki bekleme süresi kuralı burada da işler; süre dolmadan başlayan gebelikte teminat kullanılamaz.
- Gebelik dönemine özel paket: Yalnız gebelik takibi ve doğum sürecine odaklanan, mevcut gebeliğin beyan edilerek kabul edildiği paketlerdir. Kapsamları dardır; genel sağlık teminatları içermeyebilir.
- Hastane doğum paketi: Sigorta değil, hastaneyle yapılan hizmet sözleşmesidir. Sigorta poliçesiyle karıştırılmaması gereken ayrı bir seçenektir.
Beyan Yükümlülüğü Neden Belirleyicidir?
Sağlık sigortasında poliçe başlangıcından önce var olan durumlar kural olarak kapsam dışında tutulur ve mevcut bir gebelik de bu değerlendirmeye girer. Özel sağlık sigortası veya tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesine doğum teminatı eklendiğinde şirketler genellikle bir bekleme süresi şartı koyar. Bu süre mevzuattan gelmez: Sağlık Sigortası Genel Şartları'nda bekleme süresine ilişkin bir hüküm yoktur, süre aynı metnin 17. maddesi uyarınca poliçe özel şartlarında belirlenir.
Süre şirkete ve pakete göre değişir; sektör genelinde geçerli tek bir rakam veya yasal bir üst sınır yoktur. Standart bir poliçede doğum teminatından yararlanabilmek için, poliçe başlangıcından itibaren özel şartta yazan süre boyunca gebeliğin başlamamış olması gerekir. Bu süre dolmadan gebelik başlarsa doğum ve gebelik takibi giderleri karşılanmaz. Bu nedenle teklif aşamasında sorulacak asıl soru, primin ne kadar olduğu değil, poliçe özel şartındaki bekleme süresinin gebelik planınıza uyup uymadığıdır.
Bekleme Süresiz Adıyla Sunulan Teklifler Nedir?
Gebeliğin öğrenildiği anda mevcut bir sağlık poliçesi yoksa, önünüze çıkacak tekliflerin büyük kısmı bu başlık altında sunulur. İfadenin mevzuatta bir karşılığı yoktur; piyasada, bekleme süresi şartı aramayan teklifleri anlatmak için kullanılır.
Piyasada "bekleme süresiz doğum sigortası" adıyla sunulan teklifler vardır, ancak bunların hepsi aynı şey değildir. Bir kısmı gerçekten sigorta poliçesidir; bir kısmı ise hastanelerin kendi doğum paketleridir ve sigorta sözleşmesi niteliği taşımaz. İkisi arasındaki fark önemlidir: sigorta poliçesinde tarafınız bir sigorta şirketidir, teminat poliçe ve genel şartlarla belirlenir, uyuşmazlıkta Sigorta Tahkim Komisyonu ve mahkeme yolu açıktır. Hastane paketinde ise tarafınız hastanedir ve elinizde bir hizmet sözleşmesi bulunur. Gebeliğiniz başlamışsa, önünüze gelen teklifin hangisi olduğunu ilk adımda ayırt etmek gerekir.
Bu Paketler Neyi Kapsar, Neyi Kapsamaz?
Gebelik döneminde alınan bu paketler, geniş kapsamlı bir sağlık poliçesinden farklı olarak yalnız gebelik takibi ve doğum sürecine odaklanır; kapsamları dardır ve genel sağlık teminatları içermeyebilir. Sundukları başlıca imkânlar şunlardır:
- Kapsama giren kalemler: Gebelik takibi kapsamında hekim muayeneleri ve rutin tetkikler, doğum eylemi ile buna bağlı hastane, hekim ve anestezi giderleri, hastane yatışı ve refakatçi konaklaması. Kalemler ve limitler poliçe özel şartında tanımlanır.
- Yenidoğana ilişkin durum: Bebeğin poliçeye dahil edilmesi için doğumdan itibaren işleyen bir bildirim süresi bulunur ve bu süre şirkete göre değişir. Bebeğin yoğun bakım ihtiyacında ise Sağlık Uygulama Tebliği'nin 1.9.3 numaralı bölümü uyarınca ilave ücret alınamaz.
- Kapsam dışında kalabilecekler: Poliçe başlangıcından önce yapılmış muayene ve tetkikler, gebelikten bağımsız genel sağlık giderleri ve poliçe özel şartında teminat dışı sayılan hâller. Çoğul gebelikte kabul şartları şirkete göre farklılaşabilir.
Gebelik Başladıktan Sonra Alınan Poliçenin Primi Neden Farklıdır?
Prim belirlenirken anne adayının yaşı, ikamet edilen il, tercih edilen anlaşmalı kurum grubunun maliyet seviyesi ve poliçeye tanınan muayene ile tetkik hakkı dikkate alınır.
Gebelik başladıktan sonra alınan poliçelerin primi, gebelik öncesinde başlatılanlara göre daha yüksek olabilir. Bunun nedeni sigortacılığın temel mantığıdır: riskin gerçekleşme ihtimali belirsizken fiyatlanan bir teminat ile, gerçekleşeceği bilinen bir olay için fiyatlanan teminat aynı değildir. Ödenen sağlık sigortası primi, Gelir Vergisi Kanunu'nun 63. maddesi uyarınca ücretlilerde, 89. maddesi uyarınca beyanname veren mükelleflerde gelir vergisi matrahından indirilebilir; her iki maddede de indirim, ilgili kazancın yüzde on beşi ve asgari ücretin yıllık tutarı ile sınırlıdır.
Teklifi Değerlendirirken Nelere Bakmalı?
Elinizdeki teklifte önce şuna bakın: belge bir sigorta poliçesi mi, yoksa hastane hizmet sözleşmesi mi? Sigorta poliçesiyse sırasıyla şunlar kontrol edilir: mevcut gebeliğin beyan edilip teminata alındığının poliçede görünüp görünmediği, doğum teminatının limitli mi limitsiz mi olduğu, gitmeyi düşündüğünüz hastanenin ve hekimin anlaşmalı kurum listesinde bulunup bulunmadığı, muayene ve tetkik hakkının adedi, varsa katılım payı oranı ve teminat dışı sayılan hâller.
Bu kontrolleri tek tek yapmak zaman alır ve poliçe özel şartlarını okumayı gerektirir. Kaçıncı haftada olduğunuzu ve gitmeyi düşündüğünüz hastaneyi bize iletirseniz, çalıştığımız şirketlerden bu durumda teminat verenleri araştırıp şartlarıyla birlikte önünüze koyarız. Telefonla veya WhatsApp'tan ulaşabilirsiniz.